Questionnaire 1er rendez-vous
Nous allons bientôt nous rencontrer pour la première fois au cabinet K*i .
Je vous invite à répondre à ces questions préliminaires par email à l'adresse suivante : ikoler005@gmail.com
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Cela vous permettra de vous positionner dans une dynamique de changement avant même que l’on se rencontre. Le processus est enclenché !
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Si le rendez-vous concerne un enfant, laissez-le répondre à sa façon, avec ses mots ou accompagnez-le.
A bientôt !
Nom
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Prénom
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Date de naissance
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Code postal
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Téléphone
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Etes-vous médicalement suivi(e) pour un problème de santé ?
Si oui, précisez, s'il vous plaît
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Avez-vous était déjà suivi(e) pour des problèmes psychiatriques ?
Si oui, nom du médecin, s'il vous plaît
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Commentaires (facultatif) :
Problème(s) à éliminer . . .
Objectif(s) à attendre . . .
Pourquoi désirez-vous atteindre cet objectif . . .
Qu’est-ce qui vous a motivé(e). . .
L’avez-vous décidé seul(e) . . .
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Si vous souhaitez, vous pouvez ajouter d'autres informations qui vous parraissent importantes. Laissez-vous guider par l'instant présent.
Payement par chèques, espèces ou virement.
Le virement s’effectue 24h avant afin que je puisse confirmer notre rendez-vous.
Données personnelles
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Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à Hypnothérapie K*i pour la ou les finalité(s) suivante(s) : préparation d’une séance d’hypnose.
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Les données seront exploitées uniquement par Hypnothérapie K*i .
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez accèder aux informations vous concernant en vous adressant à Hypnothérapie K*i par téléphone en laissant un message.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
Pour en savoir plus, consultez vos droits sur le site de la CNIL.